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Jul 03, 2023

Los beneficios de licencia y salud de los empleados de Hawái pueden necesitar atención especial

¡Registrarse es fácil! Algunos de los beneficios que disfrutará como usuario registrado: · Pago en tienda más rápido· Lista de deseos· Historial de compras Patrocinadores de planes de salud que buscan nuevas formas de mantener el ritmo

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Los patrocinadores de planes de salud que buscan nuevas formas de contener los crecientes costos de atención médica han aumentado las contribuciones de los empleados, ampliado las disposiciones de costos compartidos y restringido los niveles de beneficios. Para los empleadores con planes y operaciones en Hawái, una ley estatal de 1974 puede bloquear los esfuerzos para implementar estos cambios de reducción de costos. Además, la ley estatal de beneficios por incapacidad temporal exige la cobertura a través de una aseguradora autorizada o un plan autoasegurado (autofinanciado) aprobado. ERISA no se adelanta a los mandatos de Hawái y las sanciones por incumplimiento pueden ser sustanciales.

La Ley de Atención Médica Prepaga de Hawái (HPHCA, por sus siglas en inglés) exige que los empleadores privados proporcionen cobertura de atención médica a todos los empleados elegibles de Hawái. La HPHCA limita estrictamente las contribuciones de los empleados y exige niveles mínimos de beneficios (HI Rev. Stat. § 393-7) y disposiciones específicas del plan. El Departamento de Trabajo y Relaciones Industriales (DLIR) del estado debe aprobar todos los planes antes de que los empleadores puedan ofrecer la cobertura a los empleados o implementar cualquier cambio en el plan, incluidos los deducibles y los desembolsos máximos. Una vez aprobados, los planes se designan como plan de estado 7(a) o 7(b):

Los empleadores deben brindar cobertura a cualquier empleado que trabaje en Hawái durante 20 horas o más a la semana durante cuatro semanas consecutivas y gane un salario mensual de al menos 86,67 veces el salario mínimo por hora del estado. Los empleadores no están obligados a brindar cobertura a los jubilados y los empleadores públicos están exentos. Si el único empleado de un empleador en Hawaii termina su empleo, el empleador no tiene que mantener un plan en Hawaii con el único propósito de brindar cobertura COBRA al ex empleado.

Los empleados pueden renunciar a la cobertura del empleador si se aplica alguna de las siguientes situaciones:

Los empleados que renuncien a la cobertura por cualquier motivo deben presentar el formulario HC-5 ante el empleador y volver a presentar anualmente la solicitud de exención. Si la exención se debe a que tiene otra cobertura de un contratista de atención médica, el empleador debe enviar el formulario al DLIR.

Los empleadores pueden exigir que los empleados contribuyan al costo de la cobertura, pero la contribución requerida no puede exceder el 50% del costo de la cobertura o el 1,5% del salario mensual del empleado, lo que sea menor. Los salarios incluyen salario, propinas, comisiones y el valor en efectivo de cualquier otra compensación que no sea en efectivo. La cobertura de los familiares de un empleado no es necesaria para los planes de salud 7(a) (los planes más frecuentes). Para los planes de salud 7(b), los empleadores deben pagar al menos el 50% de la prima por la cobertura de los miembros de la familia.

Ejemplo 1. Ed gana $5000 por mes. La prima mensual de su cobertura médica es de $100. No se puede exigir a Ed que contribuya con más de $50 por mes (la mitad de la prima, ya que el 1,5% de su salario mensual ($75) sería más alto).

Ejemplo 2. Beth gana $2000 por mes. Su cobertura también cuesta $100 por mes. Aunque la mitad del costo de la cobertura es $50, no se le puede exigir a Beth que contribuya más de $30 por mes (1,5% de su salario mensual).

Para los planes 7(a), los límites de contribución se aplican únicamente a la cobertura de los empleados. El empleador puede cobrarle al empleado el costo total de la cobertura de cualquier cónyuge o dependiente cubierto bajo un plan 7(a).

Ejemplo 3. (del ejemplo 1) se casa. Tiene cobertura sólo para empleados bajo un plan 7(a), pero quiere agregar a su esposa al plan. La prima mensual para la cobertura de empleado más uno es de $200. Aunque la contribución de Ed para su propia cobertura no puede exceder los $50, se le puede cobrar la diferencia total en el costo ($100) por agregar a su cónyuge al plan. Entonces su contribución máxima permitida es $150.

Además, si un empleador ofrece más de un plan, la contribución máxima del empleado se calcula para todos los planes utilizando la prima exclusiva para el empleado para el plan menos costoso. Así, los empleados que elijan un plan de mayor costo pagarán el 1,5% del salario mensual más el diferencial de prima entre el plan de menor costo y el plan elegido.

Ejemplo 4. (del ejemplo 2) trabaja para un empleador que ofrece más de un plan. Beth está inscrita en el plan de menor costo con una prima mensual de $100. En la inscripción abierta, Beth elige un plan con mayores beneficios y una prima de $150 por mes. Se le puede exigir a Beth que contribuya con $80 para cubrir el costo de la cobertura: $50 por la diferencia en el costo de los planes más $30 por el 1,5 % de su salario mensual.

La HPHCA exige que los planes de salud ofrezcan beneficios mínimos que incluyan cobertura hospitalaria, quirúrgica, médica, de diagnóstico y de maternidad, pero no beneficios dentales o de la vista. Un plan puede calificar para la aprobación según la HPHCA si proporciona beneficios iguales o “razonablemente sustituibles” por los beneficios proporcionados por el plan de salud más frecuente en el estado. Este requisito se aplica a los tipos y niveles de beneficios, así como a las exclusiones y limitaciones de las disposiciones de costos compartidos, como deducibles y coseguros.

Aunque ni la HPHCA ni sus regulaciones relacionadas abordan niveles de beneficios específicos, el DLIR, que debe aprobar todos los planes, históricamente ha requerido que los planes se adhieran a los niveles de beneficios del plan de salud predominante en el estado. El DLIR también limita las disposiciones de costos compartidos, permitiendo generalmente deducibles y desembolsos máximos anuales relativamente bajos en comparación con los montos establecidos por los planes en el resto de Estados Unidos. Además, los planes normalmente deben incluir otros beneficios exigidos por el estado y cumplir con los requisitos de suficiencia de la red.

Las HMO y las aseguradoras con licencia en Hawái suelen ofrecer planes aprobados por el DLIR. Las aseguradoras y autoaseguradoras deben obtener aprobación para cada plan ofrecido en el estado.

La aprobación de un nuevo plan autoasegurado puede tardar un mínimo de seis a ocho meses una vez que el empleador completa y presenta los documentos necesarios. El proceso a menudo implica la necesidad de realizar revisiones recomendadas por la agencia y responder a solicitudes de documentos adicionales antes de la revisión final. Los empleadores utilizan el formulario HC-4 y el formulario HC-61 para este propósito.

El DLIR exige que los empleadores demuestren que son financieramente solventes y capaces de pagar los beneficios médicos. En una guía de 2004, el DLIR recomendó pautas para determinar si los empleadores autoasegurados cumplen con los estándares de “capacidad de pago” para los beneficios de salud requeridos por el autoseguro. Las directrices de 2004 exigen que un empleador autoasegurado presente una “opinión de auditoría sin reservas” de un contador público certificado independiente sobre el estado financiero del empleador durante el último año. Además, el patrocinador del plan tendrá que mantener reservas excedentes específicas, depósitos mensuales en la cuenta que financia los beneficios, efectivo disponible y, prácticamente en todos los casos, cobertura de limitación de pérdidas (a menos que el patrocinador del plan tenga al menos 1.500 empleados).

No está claro hasta qué punto el DLIR sigue basándose en estas directrices. Sin embargo, pueden servir como punto de partida para los empleadores que consideren la posibilidad de autoasegurar su cobertura obligatoria en Hawái. Los reguladores también pueden considerar otros factores para los empleadores con “circunstancias únicas o extraordinarias” y monitorear anualmente los planes de los empleadores autoasegurados para garantizar que continúen cumpliendo con las pautas de solvencia y “capacidad de pago”.

La HPHCA exige que los empleadores notifiquen a todos los empleados recientemente elegibles que tienen derecho a cobertura según la ley de Hawái y proporcionen:

Los empleadores deben avisar a los empleados con al menos 30 días de antelación antes de cambiar de plan o de contratista de atención médica. La ley y los reglamentos no especifican cómo proporcionar estos avisos, ni siquiera si la distribución electrónica es aceptable.

El empleador también debe publicar de manera visible en el lugar de la empresa avisos que indiquen que ha obtenido la cobertura de atención médica requerida por la ley. La publicación del documento destacado de dos páginas de DLIR cumple con este requisito.

Los patrocinadores de planes que buscan contener su parte del costo de la prima mediante el uso de planes de bienestar o recargos conyugales pueden encontrar que esas estrategias son menos efectivas en Hawái.

Debido a que la HPHCA controla estrictamente las contribuciones de los empleados, el aumento de los costos de atención médica hace que la mayoría de los empleadores de Hawái cobren a los empleados el 1,5% de sus salarios por los beneficios, ya que esa cantidad suele ser menos del 50% de la prima. Como resultado, los empleadores no pueden imponer más recargos.

Ejemplo 5. Jerry, un fumador que trabaja en Hawái, gana $1000 por semana ($4333 por mes). El costo anual total de la cobertura de atención médica de Jerry es de $12 000, o $1000 por mes. Aporta $65 por mes ($4,333 x 1.5%), lo que sea menor entre el 1.5% del salario mensual o el 50% del costo de la cobertura ($500). El empleador de Jerry quiere añadir un recargo de contribución del 30 % para los consumidores de tabaco. Sin embargo, dado que Jerry ya paga el máximo permitido en Hawái, no se puede aplicar ningún recargo, aunque las regulaciones federales lo permitirían.

Los empleadores a menudo agregan un recargo a la cobertura de los cónyuges, parejas de hecho o parejas de unión civil de los empleados para alentarlos a tomar cobertura bajo su propio plan proporcionado por el empleador. Para los empleadores que ofrecen un plan 7(a), esto no es un problema porque estos planes no requieren contribuciones del empleador para la cobertura de los miembros de la familia. Sin embargo, si el empleador ofrece un plan 7(b), debe pagar al menos el 50% del costo de la cobertura de los miembros de la familia. Si el empleador normalmente aporta más que esa cantidad, se puede aplicar un recargo conyugal, pero sólo hasta el máximo.

Ejemplo 6. Jerry (del ejemplo 5) se casa con Claire y la agrega a su plan 7(b) para empleado más uno. La cobertura de Claire es de $6,000 adicionales por año ($500 por mes) para un total de $18,000 por año ($1,500 por mes). La contribución mensual máxima que el empleador de Jerry puede cobrar es $315: $65 para la cobertura de Jerry y $250 para la de Claire ($500 x 50%). La HPHCA prohíbe cualquier recargo que aumente la contribución de Jerry por encima de esa cantidad.

La ley federal (IRS Pub. 969) exige que los planes de salud con deducibles altos (HDHP, por sus siglas en inglés) tengan deducibles y máximos de desembolso considerablemente mayores que el plan de beneficios de salud esenciales de referencia de Hawái: el Plan de Proveedor Preferido de HMSA de 2010. Ese plan impone una tarifa individual de $100. deducible para atención de proveedores fuera de la red, ninguno para atención dentro de la red, un copago de visita al consultorio de $12 y un copago anual máximo de $2,500 para cobertura individual. Debido a los requisitos de costos compartidos mucho más bajos de Hawái, los patrocinadores de planes que buscan ofrecer HDHP calificados a los empleados en el estado pueden encontrar esta opción desafiante o incluso imposible.

Hawaii impone sanciones potencialmente severas por incumplimiento de la HPHCA:

Como cuestión general, ERISA prevalece sobre las leyes estatales que "se relacionan con" un plan de beneficios para empleados. Pero ERISA proporciona una excepción específica para la HPHCA del estado (29 USC § 1144(b)(5)(A)), lo que permite a Hawái determinar qué beneficios de atención médica puede y debe proporcionar un empleador. La excepción se limita a la HPHCA que existía antes de que ERISA entrara en vigor en 1975 y no se aplica a ninguna enmienda que establezca algo más que la “administración efectiva” de la HPHCA.

A pesar de la excepción de preferencia de ERISA para la HPHCA, la Ley de Atención Médica Asequible (ACA) se aplica en Hawái en la misma medida que en cualquier otro estado. Los empleadores en el estado deben cumplir con las disposiciones de HPHCA y ACA. La carta de información del IRS 2021-0011 explica que la exención ERISA de la HPHCA "no impide la aplicación de la ley federal (incluidas ERISA y ACA), que pueden agregar requisitos adicionales a los empleadores en un estado". Por otra parte, Hawái participa en el mercado de seguros médicos facilitado por el gobierno federal de la ACA. Hawái tampoco está exento de otras leyes federales de beneficios como COBRA y la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico.

Hawái exige que los empleadores proporcionen a sus empleados no sólo cobertura médica sino también seguro de incapacidad temporal (TDI). A diferencia de muchos otros estados con leyes similares, Hawái no ofrece ningún plan estatal más que un fondo especial (financiado por evaluaciones de los empleadores y las aseguradoras) para los empleados de empleadores que no cumplen con las normas o están en quiebra y para las personas que pierden su cobertura durante el desempleo. Como resultado, los empleadores con trabajadores de Hawaii deben comprar cobertura TDI o autoasegurarse.

El mandato del TDI de Hawái se aplica a los empleadores que tienen empleados en Hawái. El plan debe proporcionar beneficios a los empleados actuales que hayan trabajado al menos 20 horas por semana durante 14 semanas (ya sean consecutivas o no) en las últimas 52 semanas, durante cada una de las cuales el empleado ganó al menos $400. Los empleados pueden tomar hasta 26 semanas de licencia parcialmente remunerada en un período de 52 semanas por su propia discapacidad no relacionada con el trabajo. Para calificar, la lesión o enfermedad debe impedir que el empleado realice sus tareas laborales habituales y el empleado debe estar bajo el cuidado de un profesional de la salud autorizado. Los beneficios de TDI equivalen al 58% del salario semanal promedio de un empleado en el período de 52 semanas anterior, hasta un beneficio máximo ajustado anualmente. Los empleadores deben publicar de manera visible en el lugar de trabajo un aviso de los derechos de TDI.

Los empleadores pagan el costo de la cobertura, pero pueden exigir que los empleados contribuyan al plan. Las contribuciones de los empleados no pueden exceder la mitad del costo de la prima hasta el 0,5% del salario semanal sujeto a impuestos del trabajador. El DLIR establece una base salarial semanal máxima ajustada anualmente para las primas por discapacidad.

Los empleadores deben permitir que los empleados que reciben TDI continúen con la cobertura médica y deben contribuir con la parte de la prima que corresponde al empleador durante tres meses. El empleado debe continuar pagando su parte de los pagos de la prima. El aviso del derecho del empleado a continuar con los beneficios y el monto adeudado para continuar con los beneficios debe enviarse al empleado dentro de las dos semanas posteriores a la fecha de inicio de la incapacidad. Los empleadores también deben avisar con al menos dos semanas de anticipación antes de suspender la cobertura médica de un empleado discapacitado.

El mandato del TDI no incluye protecciones laborales. Además, la protección bajo la Ley de Licencia Familiar de Hawái proporciona sólo hasta cuatro semanas de licencia familiar no remunerada cada año calendario para vincularse con un niño recién nacido o recién adoptado o para cuidar al hijo, cónyuge, beneficiario recíproco o padre del empleado con una enfermedad grave. condición. Si bien la ley estatal no brinda ninguna protección laboral cuando la propia condición de salud de un empleado causa ausencias, la Ley federal de Licencia Médica y Familiar sí lo hace.

Hawái permite a los empleadores brindar cobertura de TDI únicamente a través de un plan aprobado. Un empleador puede adquirir cobertura a través de una aseguradora autorizada para emitir cobertura TDI en Hawái. Alternativamente, las regulaciones permiten que un empleador solicite al estado un plan TDI aprobado.

Todos los planes autoasegurados destinados a cumplir con TDI deben obtener la aprobación del DLIR. Los empleadores que soliciten aprobación deben presentar una descripción completa del plan y una copia de su informe financiero anual que demuestre su capacidad para pagar las reclamaciones. Es posible que los empleadores autoasegurados tengan que proporcionar una fianza para garantizar el pago de los beneficios. Los empleadores utilizan el formulario TDI-15 para solicitar la aprobación de un plan de autoaseguro.

Tanto el empleador como un administrador externo pueden administrar un plan autoasegurado. Un informe que se debe presentar al estado cada 1 de marzo debe detallar información relacionada con salarios, contribuciones y reclamos. Cualquier contribución de los empleados debe mantenerse en un fondo separado. Un aviso colocado de manera visible en el lugar de trabajo debe indicar que el empleador proporciona directamente el pago de los beneficios por discapacidad requeridos.

Los empleadores con empleados en Hawái deberán considerar el impacto de estas leyes en la estructura general de beneficios de la organización. Para los empleadores con planes y operaciones nacionales en Hawái, los esfuerzos para implementar reducciones uniformes de costos y otros cambios en el diseño del plan pueden requerir consideraciones especiales. Los patrocinadores de planes de salud deben asegurarse de que todos los planes ofrecidos a los empleados en Hawái sean aprobados y que todos los empleados elegibles reciban cobertura o presenten una exención aprobada. Los límites de contribución de los empleados para la cobertura que cumple con HPHCA pueden merecer una revisión anual. Los empleadores también deben confirmar que su paquete de beneficios para los empleados de Hawái incluya un plan TDI aprobado.