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Jul 25, 2023

guía de cobertura de atención médica

English Enfermarse puede ser costoso. Incluso las enfermedades y lesiones menores pueden costar miles de dólares para diagnosticarlas y tratarlas. Las enfermedades graves pueden costar muchas veces más. La cobertura de atención médica le ayuda

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Enfermarse puede resultar caro. Incluso las enfermedades y lesiones menores pueden costar miles de dólares para diagnosticarlas y tratarlas. Las enfermedades graves pueden costar muchas veces más. La cobertura de atención médica lo ayuda a obtener la atención que necesita y lo protege a usted y a su familia financieramente si se enferma o se lesiona.

Puedes conseguirlo a través de:

El seguro que obtiene a través de su trabajo o de una asociación se llama seguro grupal. Debe ser miembro del grupo para obtener cobertura. La mayoría de las personas obtienen seguro médico a través de su trabajo, pero no todos los empleadores lo ofrecen.

El seguro que se compra directamente de una empresa o del mercado se denomina seguro individual porque se vende a individuos, no a un grupo. Para obtener listas de empresas y organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) que venden seguros médicos individuales en Texas, visite la página Empresas que venden planes médicos en nuestro sitio web.

Para comprar a través del mercado, visite HealthCare.gov o llame al 800-318-2596.

Debe cumplir con los requisitos de elegibilidad para los programas gubernamentales de atención médica. Para obtener más información sobre programas gubernamentales, visite Benefits.gov.

Más información: Seguro médico: 5 cosas que quizás no sepas | Mire: ¿De repente necesita un seguro médico?

Puede agregar a su familia a un plan de salud laboral. Si compra en una compañía de seguros o en el mercado, puede comprar un plan que también cubra a su familia.

Puede mantener a sus hijos dependientes en su plan hasta que cumplan 26 años. No tienen que vivir en casa, estar inscritos en la escuela ni ser declarados dependientes en su declaración de impuestos. Puede mantener a sus hijos casados ​​en su plan, pero no puede agregarle a sus cónyuges o hijos.

Si tiene nietos dependientes, puede mantenerlos en su plan hasta que cumplan 25 años.

El período de inscripción abierta para planes de mercado e individuales es del 1 de noviembre al 15 de diciembre de cada año. Puedes comprar en otros momentos sólo si pierdes tu cobertura o tienes un cambio de vida. Los cambios en la vida incluyen cosas como casarse o divorciarse, tener un bebé o adoptar un niño.

Puede inscribirse en un plan de salud laboral cuando lo contraten por primera vez o cuando tenga un cambio importante en su vida. Tienes 31 días para decidir si deseas unirte al plan. Es posible que deba esperar hasta 90 días para que comience su cobertura. Si te unes a tu plan de trabajo, deberás esperar hasta el próximo período de inscripción abierta si decides abandonar o cambiar tu cobertura. El período de inscripción abierta para planes de trabajo puede ser diferente del período del mercado.

Las compañías de seguros deben vender a cualquier persona que presente su solicitud durante el período de inscripción abierta. No pueden negarle cobertura ni cobrarle más debido a una condición o discapacidad preexistente.

El costo depende de sus circunstancias. Tendrá que pagar primas y parte del costo de su atención. Una prima es una tarifa mensual que usted paga para tener cobertura. Para decidir su prima, las compañías de seguros considerarán:

Es posible que no consideren su género o factores de salud, incluido su historial médico o si tiene una discapacidad.

Las primas de los planes individuales están fijadas por un año. Las tarifas generalmente aumentan cuando se renueva el plan para reflejar su edad y costos de atención médica más altos. La ley federal exige que las empresas justifiquen aumentos de tarifas del 10% o más. Para obtener más información, visite la página de Revisión de tarifas de HealthCare.gov.

Si obtiene un seguro médico en el trabajo, la compañía de seguros basará las primas en todo el grupo. Es posible que tenga que pagar más si consume tabaco. Su empleador podría pagar todas o algunas de sus primas. Si incluye a su familia en su plan de salud, su empleador generalmente no pagará sus primas.

Los créditos fiscales son cantidades que se deducen de lo que usted debe en impuestos. Puede utilizar estos ahorros para pagar las primas de su seguro médico. Para obtener un crédito fiscal, debe comprar a través del mercado federal. Sus ingresos deben estar entre el 100% y el 400% del nivel federal de pobreza.

No puede obtener un crédito fiscal si su empleador ofrece un seguro médico asequible o si sus ingresos están por debajo del nivel de pobreza.

Para obtener más información sobre créditos fiscales, visite la página Ahorro de dinero en seguros médicos de HealthCare.gov.

Todos los planes de salud requieren que usted pague parte del costo de su atención médica. Esto se llama costos compartidos. Además de las primas, normalmente debe cumplir con un deducible y pagar copagos y coseguro.

La ley federal establece límites al monto que usted paga de su bolsillo en un año del plan. Algunos planes tienen límites de desembolso más bajos. Una vez que alcance el límite, no tendrá que pagar copagos ni coseguro durante el resto del año del plan. Sin embargo, todavía tienes que pagar primas. Un año del plan es el período de 12 meses a partir de la fecha en que comenzó su cobertura. Por ejemplo, si su cobertura comenzó el 1 de septiembre, el año de su plan dura hasta el 31 de agosto.

Más información: Cómo ahorrar dinero en el médico | Opciones y costos de atención.

Hay cuatro tipos de planes médicos importantes en Texas. Los planes médicos importantes cubren una amplia gama de servicios de atención médica. Los cuatro tipos son:

Los cuatro tipos son planes de atención administrada. Esto significa que contratan médicos y otros proveedores de atención médica para tratar a sus miembros a precios reducidos. Estos proveedores forman la red de un plan. Los planes de atención administrada limitan su elección de médicos o lo alientan a utilizar médicos de sus redes. A cambio, usted paga menos de su bolsillo por su atención. Los planes difieren en la medida en que puede utilizar médicos fuera de la red y en si debe tener un médico que supervise su atención.

Debe utilizar proveedores de la red de la HMO. Si no lo hace, es posible que tenga que pagar usted mismo el costo total de su atención. Hay excepciones para emergencias y si necesita atención que no está disponible en la red.

Debe elegir un médico para supervisar su atención médica. Este médico se llama su médico de atención primaria. Por lo general, debe obtener una derivación de su médico de atención primaria para acudir a un especialista. Las mujeres no necesitan una remisión para acudir a un obstetra/ginecólogo si el médico está en la red de la HMO. En algunas circunstancias, puede recurrir a un especialista como médico de atención primaria. Para hacer esto, debe tener una condición continua, incapacitante o potencialmente mortal.

Debe utilizar proveedores de la red. Si no lo hace, es posible que deba pagar el costo total de su atención. Hay excepciones para emergencias y si necesita atención que no está disponible en la red.

Los planes EPO generalmente no requieren que usted tenga un médico de atención primaria. Tampoco necesitas una derivación para acudir a un especialista.

Puede acudir a cualquier médico que elija, pero sus costos de bolsillo serán menores si utiliza médicos de la red de PPO. No es necesario que elija un médico de atención primaria y no necesita una derivación para acudir a un especialista.

Al igual que los planes PPO, los planes de punto de servicio le permiten acudir a cualquier médico que elija. Pero sus costos de bolsillo serán menores si utiliza médicos de la red del plan. Por lo general, debe tener un médico de atención primaria y obtener derivaciones a especialistas. Las mujeres no necesitan una remisión para acudir a un obstetra/ginecólogo.

Estos tipos de seguro médico brindan solo una cobertura limitada. Las empresas que los venden pueden negarle cobertura o cobrarle más si tiene una condición preexistente. También suelen limitar el monto que pagarán por su atención.

Más información: Planes de salud alternativos

Las coberturas varían según el plan. Los requisitos de cobertura son diferentes para los planes que obtiene en el trabajo y los que compra directamente a una compañía de seguros. Incluso entre los planes que obtiene en el trabajo, los requisitos son diferentes dependiendo de si trabaja para un empleador pequeño o grande. Si lo solicita, su plan debe brindarle un Resumen de beneficios y coberturas.

La ley federal exige que los planes individuales y de pequeños empleadores cubran 10 tipos de servicios de atención médica, llamados beneficios de salud esenciales. Además, Texas exige que algunos planes incluyan ciertos beneficios de salud. Algunos planes pueden cubrir más servicios, como atención dental y de la vista para adultos y programas de control de peso.

Obtenga más información: Cómo obtener ayuda con un problema de salud mental | Ver: Cómo obtener ayuda con un problema de salud mental

La ley federal exige que los planes de salud cubran muchos servicios preventivos sin costo alguno para usted. Es posible que pueda obtener chequeos, pruebas de presión arterial y diabetes, anticonceptivos, mamografías, exámenes de detección de cáncer y vacunas contra la gripe gratuitos. Visite la página de Servicios de salud preventivos de HealthCare.gov para ver la lista completa de servicios gratuitos. Debe acudir a un médico de su red para obtener los servicios gratuitos.

La mayoría de los planes requieren que usted obtenga aprobación antes de algunos servicios cubiertos. Por ejemplo, es posible que necesite aprobación antes de someterse a una cirugía o ingresar al hospital. Consulte con su plan para saber si necesita aprobación. Si no obtiene la aprobación, es posible que el plan no pague.

Si no está de acuerdo con una decisión que tomó su plan de salud, tiene varias opciones. Puede apelar una decisión, presentar una queja o solicitar una revisión externa de su caso.

Para obtener más información sobre apelaciones y revisiones externas, visite nuestra página Cómo presentar una apelación o solicitar una revisión externa.

Más información: Comprender una explicación de los beneficios

Podemos ayudarlo con problemas relacionados con compañías de seguros, planes de salud y personas a las que regulamos. No regulamos la mayoría de los planes de salud.

Para saber si podemos ayudarlo con una queja de seguro médico, visite nuestra página Cómo presentar una queja de seguro médico.

Los pacientes reciben facturas médicas sorpresa si reciben atención fuera de la red de su plan de salud sin darse cuenta. Por ejemplo, probablemente elegirá un cirujano de la red de su plan. Pero es posible que no le pidan que elija al anestesiólogo. Si el anestesiólogo está fuera de la red de su plan de salud, recibirá una factura sorpresa.

Esto también se conoce como “facturación de saldo”. Las leyes estatales y federales lo protegen de facturas médicas sorpresa. Descubra qué facturas están cubiertas por las leyes de facturación sorpresa en nuestra página Cómo se protege a los consumidores de las facturas médicas sorpresa

Para obtener más información sobre cómo obtener ayuda con una factura médica sorpresa, visite nuestra página Cómo obtener ayuda con una factura médica sorpresa.

Las empresas no pueden poner límites en dólares a su atención.Las compañías de seguros no pueden dejar de pagar sus reclamaciones sólo porque ya hayan pagado una cierta cantidad por su atención médica.

Su póliza no puede rescindirse. Las compañías de seguros no pueden rescindir su póliza si involuntariamente cometió un error en su solicitud de seguro. Las empresas pueden rescindir una póliza sólo si usted comete fraude o mintió en su solicitud. Rescindir significa cancelar una póliza hasta la fecha de inicio como si nunca hubiera tenido cobertura.

Las renovaciones de cobertura están garantizadas. La mayoría de los planes de salud individuales tienen garantía de renovación. Esto significa que su compañía de seguros no puede cancelar su póliza si se enferma.

Los planes deben contar con redes adecuadas. La ley de Texas exige que las HMO, PPO y EPO proporcionen servicios cubiertos a una distancia determinada de su hogar u oficina. Los planes de salud también deben:

Los empleadores deben tener un período de inscripción abierta cada año. Si su empleador ofrece un plan de salud, el empleador debe tener un período de inscripción abierta de 31 días cada año. Puede utilizar este período para unirse al plan si no lo hizo antes. También puedes usarlo para cancelar o cambiar tu cobertura.

Utilice nuestra guía de compras de planes de salud para comprar de manera inteligente cobertura de salud.

Las asociaciones de garantía pagan las reclamaciones de las compañías de seguros autorizadas que quiebran. Existen asociaciones de garantía independientes para diferentes líneas de seguro. La Asociación de Garantía de Seguros de Vida y Salud de Texas paga las reclamaciones de seguros médicos. Pagará reclamaciones hasta un límite en dólares establecido por la ley.

No paga reclamaciones de HMO ni de algunos otros tipos de planes. Si una HMO no puede pagar sus reclamos, el comisionado de seguros puede asignar a los miembros de la HMO a otra HMO en el área.

Las compañías de seguros pueden decidir dejar de ofrecer un plan. Si su empresa abandona su plan, debe ofrecerle otro plan que venda. Si no vende ningún otro plan, tendrá que buscar una nueva cobertura.

Por lo general, puede continuar su cobertura temporalmente bajo COBRA (Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria).

Más información: ¿Necesita seguro médico? Cómo encontrar un nuevo plan de salud ahora.

COBRA es una ley federal que permite a los empleados continuar con su cobertura médica durante un período de tiempo después de dejar su trabajo. Se aplica a la cobertura de empleadores con 20 o más empleados. No se aplica a los planes ofrecidos por el gobierno federal o algunos grupos relacionados con la iglesia.

Puede obtener cobertura COBRA si:

Si su familia estaba en su plan de salud, puede continuar su cobertura bajo COBRA. Su cónyuge e hijos también pueden continuar con su cobertura si usted se inscribe en Medicare, usted y su cónyuge se divorcian o usted fallece. Deben haber estado en su plan durante un año o tener menos de 1 año. Su cobertura terminará si obtienen otra cobertura, no pagan las primas o si su empleador deja de ofrecer seguro médico.

Tiene 60 días después de dejar su trabajo para decidir si quiere COBRA. Debe informarle a su empleador por escrito que lo desea. Si continúa su cobertura bajo COBRA, debe pagar las primas usted mismo. Su empleador no tiene que pagar ninguna de sus primas.

Su cobertura COBRA será la misma que la cobertura que tenía con el plan de su empleador. Si continúa con la cobertura de HMO y se muda fuera del área de servicio, la HMO pagará solo la atención de emergencia. La cobertura COBRA terminará si su empleador deja de ofrecer seguro médico.

Para obtener más información sobre COBRA, llame a la Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleados al 866-444-EBSA (3272).

La ley de Texas exige que algunos planes grupales continúen con su cobertura durante seis meses después de que finalice la cobertura COBRA. Su plan debe estar sujeto a las leyes de seguros de Texas. La continuación estatal no se aplica a los planes autofinanciados ya que el estado no los regula.

La continuación estatal le permite conservar su cobertura incluso si no puede obtener COBRA. Si no es elegible para COBRA, puede continuar su cobertura con la continuación estatal durante nueve meses después de que termine su trabajo. Para obtener la continuación estatal, debe haber tenido cobertura durante los tres meses anteriores a que terminara su trabajo.

Por lo general, no puede obtener una continuación estatal si lo despidieron.

Su empleador debe informarle sobre la continuación de la cobertura dentro de los 30 días posteriores a la fecha en que terminó su trabajo.

Estos programas brindan servicios de atención médica. Algunos servicios pueden ser gratuitos o de bajo costo.